ACM-Mitteilungen vom 15. Oktober 2022

• Liebe Leserin, lieber Leser,
• Presseschau: Cannabis als Therapie-Option in der Psychiatrie (Krautinvest)
• Einige weitere Meldungen der vergangenen Tage

Liebe Leserin, lieber Leser,

Günter Weiglein aus Würzburg ist neben Frank-Josef Ackerman aus Frankfurt eine der beiden Patienten, die vor Strafgerichten für das Recht auf Eigenanbau von Cannabis zur Linderung ihrer Schmerzen kämpfen. Er hat nun mit Prof. Dr. Thomas Fischer einen prominenten Strafverteidiger gefunden und bittet um Spenden zur Finanzierung der weiteren gerichtlichen Auseinandersetzung.

In der kommenden Woche findet in Basel zum ersten Mal nach 3-jähriger Corona-bedingten Pause wieder eine Präsenz-Konferenz der IACM statt, die Cannabinoid-Konferenz 2022, die wir im Jahr zusammen mit der Schweizerischen SSCM durchführen. Wir haben wieder ein interessantes Programm zusammengestellt und erwarten spannende Diskussionen und Gespräche.

Die Medizinische Hochschule Hannover sucht Patienten, die orale Cannabismedikamente einnehmen und bereit sind, eine Haarprobe abzugeben, für eine Studie zu Cannabinoiden in Haaren. Es gibt eine Aufwandsentschädigung von 100 € + Fahrtkosten.

Einige Patienten haben nun Strafanzeige gegen Algea Care wegen Betrugs gestellt. Gero Kohlhaas vom Patientenverband SCM hat einen Text abgefasst, der zeigt, wie eine solche Anzeige aussehen kann.

Der Bundesgerichtshof hat die Gefängnisstrafen für 2 Männer, die mit CBD-Blüten gehandelt haben, bestätigt. Damit ist das Urteil rechtskräftig.

Und im Übrigen: Das Betäubungsmittelgesetz wurde geschaffen, um Menschen vor gesundheitlichen Schäden durch Betäubungsmittel zu schützen. Es wurde nicht geschaffen, um kranke Menschen durch strafrechtliche Maßnahmen zu schädigen!

Franjo Grotenhermen

Presseschau: Cannabis als Therapie-Option in der Psychiatrie (Krautinvest)

Ein Thema bei der Cannabinoid Conference 2022 wird die Verwendung von Cannabis-basierten Medikamenten bei psychiatrischen Erkrankungen sein.

Cannabis als Therapie-Option in der Psychiatrie

Die Einschätzung, dass ein Therapieversuch mit Cannabis bei schweren psychiatrischen Erkrankungen kontraindiziert sei, ist in einigen Fachkreisen sowie Behörden ein anscheinend weit verbreitetes Missverständnis. Ein deutscher Arzt, der sich schon vor 2017 gegen diese verallgemeinernde Faustregel ausgesprochen hat, ist Dr. Franjo Grotenhermen.

Wir haben ihn im Vorfeld der Cannabinoid Conference 2022 „Cannabis medicinalis“ für ein Interview zu diesem Thema gewinnen können. Auf der Fachtagung der International Association for Cannabinoid Medicines (IACM), welche am 20.-21. Oktober in Basel stattfindet, wird auch der Dokumentarfilm „The Doctor“, welcher sich mit dem Lebenswerk Grotenhermens beschäftigt, Premiere feiern.

Der jährlich stattfindende Kongress bietet Fach- und Patientenkreisen Gelegenheit, mit unserem Interviewpartner und weiteren Experten über die Möglichkeiten und Grenzen von medizinischem Cannabis als Therapieoption zu diskutieren.

krautinvest.de: Das menschliche Gehirn reift erst im jungen Erwachsenenalter aus, ein gewisses Maß neurale Plastizität bleibt aber ein Leben lang bestehen. Die Therapie mit Cannabinoiden beeinflusst die Hirnchemie und daraus resultierend die Hirnentwicklung. Deswegen sollten Cannabinoide möglichst erst im Erwachsenenalter als Therapieoption in Erwägung gezogen werden.

Mir stellt sich nun die Frage, was weiß man inzwischen über die Spätfolgen zugelassener Psychopharmaka, die naturgemäß ebenfalls die Hirnchemie verändern, die aber ohne größere Bedenken Minderjährigen verschrieben werden, z.B. Methylphenidat? Wird da überhaupt genau hingeschaut in der Forschung und klinischen Anwendung im Nachgang einer arzneimittelrechtlichen Zulassung?

Dr. med. Franjo Grotenhermen: In der Tat beeinflussen alle Substanzen, die auf das zentrale Nervensystem wirken, die Chemie unseres Gehirns, und beim sich entwickelnden Gehirn kann dies stärkere Konsequenzen haben als beim ausgereiften. Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Cannabis-Medikamenten erfordert daher eine besondere Risiko-Nutzen-Abwägung.

Viele meiner Kolleginnen und Kollegen und ich behandeln unter Berücksichtigung dieser Situation allerdings auch Kinder und Jugendliche mit THC-haltigen Medikamenten. Ich bin mir darüber im Klaren, dass es vielen Kolleginnen und Kollegen leichter fällt, andere – etablierte – Psychopharmaka, wie beispielsweise Methylphenidat-Präparate einzusetzen. Allerdings sollte hier nicht mit zweierlei Maß gemessen werden und auch hier eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken stattfinden.

So hat in einer randomisierten kontrollierten Studie aus dem Jahr 2019 Methylphenidat bei Jungen, nicht aber bei männlichen Erwachsenen, zu Veränderungen in der Magnetresonanztomografie (MRT) geführt, die auf strukturelle Veränderungen des Gehirns hindeuten (Bouziane et al. 2019)*. Die klinische Bedeutung der Befunde sei unklar.

krautinvest.de: Fiktives Fallbeispiel: Eine 25jährige berufstätige Patientin mit komplexem Entwicklungstrauma aufgrund dysfunktionaler Familiendynamik leidet seit dem Jugendalter an einer rezidivierenden depressiven Störung mit zum Teil schweren Episoden ohne psychotische Symptomatik und ferner vereinzelt Migräne-Anfällen. Die Erstlinienbehandlung mit SSRI und SNRI sowie begleitende Langzeit-Psychotherapie ergab keine dauerhafte Besserung. Die Patientin räumt ein, seit dem 16. Lebensjahr mehr oder weniger regelmäßig Cannabis zu konsumieren, weil sie den Konsum lindernd empfindet bzgl. ihrer emotionalen Schmerzen.

Sie klären die Patientin darüber auf, dass regelmäßiger Cannabiskonsum Depressionen auslösen kann, empfehlen strenge Abstinenz und verordnen stattdessen versuchsweise ein trizyklisches Antidepressivum und Lorazepam als „Notfallmedikation“ für Leidensspitzen, sowie erneut eine begleitende Psychotherapie (DBT). Die Patientin wird „clean“, nimmt sich aber unter Verwendung der verordneten Medikamente in zehnfacher Überdosis bald darauf das Leben. Haben Sie formal leitliniengerecht und dem hippokratischen Eid entsprechend behandelt? Was hätte anders laufen können?

Dr. med. Franjo Grotenhermen: Wir haben mittlerweile ausreichend gute Hinweise, dass Cannabis bei Depressionen zumindest in Einzelfällen sehr wirksam sein kann. Daher würde es in meiner Praxis nicht zu einem solchen Verlauf kommen. Wenn Patienten bisher einige Antidepressiva ausprobiert haben, die nicht wirksam waren, und die bereits festgestellt haben, dass Cannabis wirksam ist, so besteht eine ausreichende Begründung für eine Therapie mit Cannabis-Medikamenten.

Man muss immer überlegen, was ist an weiteren Behandlungen für den Patienten zumutbar. Es ist in diesem Zusammenhang nicht von Bedeutung, dass Cannabiskonsum bei anderen Menschen eventuell eine Depression auslösen kann. Wir müssen als Ärzte immer den Einzelfall betrachten.

Grundsätzlich wäre es aber auch leitliniengerecht und ärztlich vertretbar, zunächst ein trizyklisches Antidepressivum zu versuchen, um zu schauen, ob dieses wirksam ist, und erst dann, wenn auch keine Wirksamkeit bei dieser Stoffgruppe vorliegt, eine Therapie mit Cannabis vorzunehmen.

krautinvest.de: Gibt es aus ihrer Sicht Paradebeispiele für psychiatrische Patienten und Diagnosen, die für einen Therapieversuch mit Cannabis sprechen, auch wenn das Medikament keine formale arzneimittelrechtliche Zulassung hat? Wie begründen Sie im Antrag auf Kostenübernahme bei den Krankenkassen in solchen Fällen Ihre Entscheidung? Was sind Paradebeispiele für psychiatrische Patienten und Diagnosen, die aus Ihrer Sicht eindeutig gegen einen Therapieversuch mit Cannabis sprechen? Sprechen Sie auch gerne darüber, wann Sie welche Applikationsform bzw. Wirkstoffkombination einsetzen bzw. vermeiden würden, denn Cannabis ist, wie wir wissen, nicht gleich Cannabis.

Dr. med. Franjo Grotenhermen: Ich beobachte in meiner Praxis sehr gute Erfolge für eine Anzahl psychiatrischer Erkrankungen. Zu den psychiatrischen und neuropsychiatrischen Erkrankungen, bei denen THC-haltige Präparate von Nutzen sein können, zählen neurologische Entwicklungsstörungen wie das Tourette-Syndrom und andere Tic-Störungen, ADHS, Autismus-Spektrum-Störungen (ASD), Zwangsstörungen, Depressionen, Angststörungen, Schlafstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen (PTSD), Borderline-Persönlichkeitsstörungen, bipolare Störungen und Suchterkrankungen, aber auch Verhaltensprobleme bei neurodegenerativen Erkrankungen wie der Alzheimer-Krankheit.

Es wurde sogar von Einzelfällen berichtet, in denen THC-haltige Cannabismedikamente bei Patienten mit schizophrenen Psychosen von Nutzen waren. Die Anzahl der psychiatrischen Erkrankungen, die potenziell auf THC ansprechen, ist also recht groß. Ich muss sagen, dass ich zu Beginn meiner Beschäftigung mit dem Thema Cannabis in der Medizin in den neunziger Jahren auch sehr vorsichtig war, wenn es um den möglichen Einsatz bei psychiatrischen Erkrankungen ging. Das hat sich im Laufe der Jahre verändert.

Bei einigen diese Erkrankung, wie die etwa der Borderline-Persönlichkeitsstörung, bei der ich in meiner Praxis sehr gute Erfolge sehe, gibt es allerdings bisher noch keine Publikationen. Ich bereite in Zusammenarbeit mit einer bekannten Psychiaterin für das kommende Jahr eine solche Publikation vor.

Bei den meisten dieser Erkrankungen ist die klinische Datenlage bisher so schlecht, dass kaum eine Kostenübernahme durch die Krankenkassen erwartet werden kann. Für einige Indikationen, wie etwa ADHS, posttraumatische Belastungsstörung, Tic-Störungen und schweren Schlafstörungen kann allerdings ein Kostenübernahmeantrag versucht werden und war auch gelegentlich erfolgreich. Zudem gibt es zunehmend belastbare Daten, die darauf hindeuten, dass CBD-haltige Cannabispräparate bei psychiatrischen Erkrankungen wie schizophrenen Psychosen, Angststörungen, Depressionen, Suchterkrankungen, Schlafstörungen und ASD wirksam sein könnten.

krautinvest.de: Haben Sie den Eindruck, dass besonders im Bereich Psychiatrie die Skepsis gegenüber Cannabis als Medizin groß ist? Wenn ja, woran liegt das? Was wünschen Sie sich diesbezüglich für die Zukunft? Aus meiner Sicht sind die größten angstbesetzten Themen das Psychose- und Abhängigkeitsrisiko bei unsachgemäßem übermäßigem Gebrauch von Cannabis. Zu beiden Themen stellt sich mir aufgrund meiner naturwissenschaftlichen Ausbildung immer die Frage: Beweist eine Korrelation zwingend einen Kausal-Zusammenhang? Sprich: Ist es nicht logisch, dass Patienten mit seelischen Schwierigkeiten dazu neigen, bewusstseinsverändernde Zustände jeglicher Art als Lösungsansatz/ Ausweg zu wählen?

Dr. med. Franjo Grotenhermen: Gerade bei Psychiaterinnen und Psychiatern ist die Skepsis hinsichtlich einer Therapie mit Cannabis-Medikamenten groß. Das hängt sicherlich auch mit der Ausbildung in der Psychiatrie und Neurologie zusammen, bei der vor allem die Suchtproblematik und das Schizophrenierisiko im Vordergrund stehen. Bei uns allen entstehen im Kopf Bilder, wenn wir das Wort Cannabis hören. Diese können positiv oder negativ besetzt sein. Es ist nicht immer einfach, bestimmte, festgefahrene Vorstellungen zu verändern und eine differenziertere Sichtweise zu entwickeln, die sowohl mögliche Risiken als auch den Nutzen sachlich betrachtet.

In der Tat gibt es eine anhaltende Diskussion über die Frage der Kausalität einer Beziehung zwischen Cannabiskonsum und Schizophrenie. Diese wurde erneut durch eine Zwillingsstudie belebt, die vor etwa einem Jahr publiziert wurde und nach der keine solche Kausalität besteht (Schaefer et al. 202)**.

Die Autoren schrieben zu ihren Ergebnissen: „Epidemiologische Studien haben wiederholt gezeigt, dass Personen, die Cannabis konsumieren, mit größerer Wahrscheinlichkeit psychotische Störungen entwickeln als Personen, die dies nicht tun. Es wurde vermutet, dass diese Zusammenhänge eine kausale Wirkung des Cannabiskonsums auf die Psychose darstellen und dass das Psychoserisiko besonders hoch sein könnte, wenn der Konsum in der Jugend oder im Zusammenhang mit einer genetischen Anfälligkeit erfolgt. Die vorliegende Studie stützt diese Hypothesen jedoch nicht und deutet stattdessen darauf hin, dass die beobachteten Zusammenhänge eher auf eine Störung durch allgemeine Anfälligkeitsfaktoren zurückzuführen sind.“

Einige weitere Meldungen der vergangenen Tage

Biden will Regeln zu Cannabis lockern (Ärzte Zeitung)

Kann der Bundesrat die Cannabis-Legalisierung stoppen? (krautinvest)

Eventankündigung Cannabis Medicinalis – 12. IACM-Konferenz zu Cannabinoiden in der Medizin (krautinvest)