Ist es rechtlich zulässig, dass Kassen in den Arztfragebögen teilweise Studien fordern und dieselben dann oft vom MDK nicht anerkannt werden, wenn doch der Arzt laut Gesetz entscheiden kann, ob er die Therapie für sinnvoll hält?
Antwort: Für die Genehmigung nach § 31 Abs 6 SGB V ist die Frage nicht unzulässig, aber die Antwort „Nein“ kann die Ablehnung der Genehmigung nicht (allein) begründen. Die Frage stammt aus der Genehmigung des Off-Label-Uses. Aber um den geht es in § 31 Abs 6 SGB V nicht – bzw. ist es eine gesetzlich gesondert geregelte Kostenübernahme im No-Label-Use, die nach § 31 Abs 6 Nr. 2 SGB V nur verlangt, dass „eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.“ Die muss begründet werden. Das kann durch Studien geschehen (ist natürlich am günstigsten), aber eben auch durch andere Gründe (z.B. eine in diesem Sinne erfolgreiche Therapie vor In-Kraft-Treten von § 31 Abs 6 SGB V).